文／余尚儒 嘉義市社區醫療發展協會理事長 台灣公共衛生促進協會理事

高齡社會的健康照護風險

　　結構高齡化，失能人口增長，醫療費用支出增加、健保財政負擔，醫院大型化、醫療以市場導向，都市與鄉村差距擴大，困難科缺少住院醫師，以及近年漸漸被重視，醫護工作者過勞等問題，台灣醫療生態面臨的處境，如何改善和解決，是政府頭痛問題人口。當大醫院急診壅塞，病床永遠不夠，住院的病人不斷被要求出院，出院之後病人不斷要求要回診。到基層診所求醫不一定能解決問題，需要醫護人員到家卻很困難。醫生有看不完的病人、開不完的手術，病人吃不完的藥物及重複的檢查，問題卻不一定可以解決。

有人稱這些種種問題為「醫療崩壞」。比較精確的說，因為被照顧者成分改變（高齡化和失能），原本健康照護體系，面臨無法繼續維持過去的效果，導致健康照護體系內部（人員）和系統性疲勞、以及外部（民眾）對照護品質的不滿足。可以說，隨著人口高齡化程度，健康照護體系承擔的各種風險也隨之提高，簡稱為「高齡社會的健康照護風險」。

　　不同國家面臨高齡社會產生種種健康照護風險，祭出不同解決方法。我們知道，沒有一種措施可以解決所有高齡社會的健康照護問題，儘管如此，仍有不少做法與觀念值得參考與學習。近年來日本積極發展「社區整體照顧系統」。社區整體照顧系統的目的，簡言之，為讓需要長期照護的人可以在自己習慣地方，持續生活，直到人生的終點。因此需要建構一個可以支援居住、生活、 醫療、長期照護、預防的綜合性照護系統。「在宅醫療」在「社區整體照顧系統」扮演重要的角色。日本推動在宅醫療後，減少社區內病人往來醫院住院，降低瀕臨臨終階段無效醫療，進而降低總醫療費用支出。二OOO年日本長期照護保險（介護保險）開始給付之後，促使日本在宅醫療等相關服務加速發展。台灣社會同樣面臨快速高齡化，失能與失智增加狀況，無論醫療或長照系統，都需要更為社區化、人性化的照護服務。因此，日本在宅醫療發展經驗，值得我國學習。

照護典範轉移的重要性

　　有關「在宅醫療」的制度、給付和運作模式也有許多參考文章，本文不多加贅述。「在宅醫療」在「社區整體照顧系統」中所扮演的功能，必須從「在宅醫療」背後的思維來分析，了解「在宅醫療」的精神才有利於我國發展本土化的居家醫療制度。無論日本稱「在宅醫療」，台灣現在稱為「居家醫療」。照護典範的改變才是關鍵。

　　日本在宅醫療先驅，鹿兒島中野一司醫師提出：超高齡社會中的照護思維，應該從醫院治癒導向的醫療，轉變為以療護（生活支援）導向的在宅醫療。醫療典範轉轉變，並非二元對立，而是一種互補的概念。中野一司並不否定治癒導向的急性醫療的重要性，然而，越來越多高齡長壽的長輩，大多數時間困擾他們的，是各種慢性疾病、重大傷病以及不可逆的失能，大多無法被治癒（表1）。因此，如果慢性醫療的實踐，仍然以治癒導向為主的哲學進行，會讓整個醫療系統更加疲累。中野一司認為，過去我們對慢性醫療的觀念，必須要翻轉。

　　治癒導向（cure）與療護導向（care）背後的哲學差異，中野一司醫師改編自日本思想家村田久行，對於「痛苦」的解釋。「痛苦」的根本是現實與理想間，產生「落差」。當客觀的現實與主觀的理想之間，發生不一致的時候，「痛苦」就產生了。所謂消除「痛苦」，修正客觀疾病狀態和病患主觀認知之間的落差。依照主觀認知試圖改變客觀疾病狀態，這種照護方式，是村田所定義的治癒（cure）：協助病患改變主觀認知，使病患接受客觀疾病狀態的照護方式，才是村田所定義的療護（care）。換句話說，治癒是指試圖改變現實（客觀疾病狀態）的醫療支援，療護是指以協助病患接受無法改變的現實（客觀疾病狀態）的照護方式（圖1）。

圖1、痛苦的結構。（原著：中野一司 ）

　　例如，癌症末期的患者，身上有無法被消除的腫瘤（客觀的疾病症狀），但是主觀的期待是，只要把癌細胞消滅，就可以恢復過去幸福的生活（主觀的心願），主觀與客觀兩者衝突越大，痛苦程度越高。中野一司所舉例，癌症末期是極端的案例。實際上在基層診所發現，超高齡社會中，許多慢性病或因為老化而不可逆的身體退化，困擾許多人。許多人希望把這些問題通通治好，四處求醫，醫師儘管知道這是退化，只能以治癒導向的面對病患，不斷重複給予更多治療。持續抱持同樣治癒導向的信念，這樣哲學的人，到了人生最後階段，不斷進出急重症加護病房，到生命最後一刻為止收場。今天我們討論許多無效醫療，背後存在治癒導向（cure）的哲學。

　　當人壽命不斷延長，人口結構將從高齡化到高齡，然後進入超高齢社會，各種醫療。無法體認「迎接老、病、死」應該是極為自然的事情時候，大家以Cure的哲學面對超高齢社會，醫療費用的成長會沒有上限。因此，中野一司認為，需要改變的人，不僅是醫護人員、健康照護工作者，全體國民的思考模式，都應該改變。從治癒（cure）為主轉變為療護（care）為主，特別是對於居住在社區內的高齡者。如果只是發展居家式醫療照護，從事這份工作的人員，照護思維沒有根本性改變，過去以醫院為中心的照護模式，在社區中，這樣問題仍然會發生。

照護典範改變，減少費用支出

　　照護典範改變，因為提供在宅醫療到臨終照護，連帶使居家安寧可能性提高，讓在宅衰老死亡，善終機會增加，國家醫療費用支出減少（相對，可能長照費用增加），連帶整體健康照護費用下降，在日本有個經典案例，北海道夕張的例子。夕張市原先是以礦業為主的地方城市，享有財團大量補助，健康照護和自來水都是免費。礦坑關閉，財團撤出，工作人口銳減，青年人口外流，高齡人口超過50%，地方政府破產，無法經營夕張醫院，最後醫院倒閉，轉型為19床的夕張診療所，病床數減少90%（圖2）。

圖2、夕張在宅醫療研究，居家醫療增加。（原著：森田洋之；改編：余尚儒 ）

　　醫院倒閉之後呢？會造成很多不必要的死亡嗎？根據在宅醫師，森田洋之醫師研究，過去12年，夕張市死亡數沒有明顯增加，反而救護車出勤減少，居家醫療增加很多。其結果，在宅善終比例大幅上升。令人出乎意料。雖然長期照護費用比北海道其他地方高，但醫療費用降低許多，因此總費用支出，比北海道其他地方還低。換句話說，在宅醫療減少很多不必要醫療支出，也有人稱之為無效醫療（圖3）。假使說，夕張在宅醫療採取治癒導向的照護方式，加上當地有健全大醫院奧援，或許不會產生這樣的結果，也有人說，實際上治癒導向的在宅醫療，更昂貴而且花錢。森田洋之醫師本身受教於中野一司，深知在宅醫療必須要以療護導向照護模式，才能讓高齡長輩，在家迎接死亡。

圖3、夕張在宅醫療研究，在宅衰老死增加。（原著：森田洋之；改編：余尚儒 ）

典範轉移有助於社區內不同專業間合作

　　過去以醫院醫療為主的照護方式，以醫師為上層階級，由上往下的醫療決策。醫師的角色是診斷與下令治療，護理師及其他專業人員，負責提供治療的各種手段。照護典範從治癒（cure）為主轉變為療護（care），以生活支援為主的方式，有利於在社區中多專業之間的合作。醫師不再是照護系統中的唯一指揮者，以生活支援為主的照護過程更需要專業之間的合作。

圖4，在宅照護團隊合作。（原著：中野一司 ）

　　多專業之間的合作得宜，減少醫師和護理師的負擔，舉例來說，照顧服務員平時可能是接觸長輩最多機會的人，當病情穩定時候，照顧服務員角色最重要，長輩功能的緩慢退化，需要生活支援和療護（care）的機會比較多。復健師生活支援做的好，避免跌倒骨折和肢體攣縮；牙醫師對口腔保健支援做的好，避免吸入性肺炎發生；當病情有急性變化，醫師除了治療疾病色之外，同時也更多支持療護的功能，特別是當長輩疾病狀況不可逆，甚至接近生命尾聲的時候，照護典範轉移才能讓高齡者得到善終。

實現方便老、死、皆大歡喜的在宅醫療

　　高齡社會的健康照護風險，我們該如何面對。看起來很複雜，需要很多專業的統計和分析模型嗎？實際上，或許每個人自身的經驗，才是更重要參考。我們的系統讓所有人（醫護和病人）勞心勞力，疲於奔命之餘，還無法得到滿意的處理，最後連在家裡好好死都有困難，這樣的健康照護系統，一定會需要改變。中野醫師提出Cure到Care的典範轉移的哲學，值得我國學習。我認為進入高齡社會以後，如何創造方便老化、失能、死亡，以在宅療護，以Care為主的照護方式，應該是被期待和推動的。超高齡社會 之前，台灣如果沒有做好這樣準備，恐怕已經面臨醫療崩毀的窘境。不但長輩可以在家中，而且減少不必要無效醫療，國家整體費用支出得到平衡，可以說是全民皆大歡喜。作者認為，無論如何，實現以療護導向，方便老、死、皆大歡喜的在宅醫療，應該是我們面對高齡社會的健康照護風險時候，最迫切需要的觀念和做法。