文／嚴棨耀 香港大學社會科學、政治與法學一年級 暑期生
中心研究員 臺大社工系 楊培珊 教授 指導
中心助理研究員 何威融 協助指導
隨著醫療科技水平的提升與健康、衛生的普及化，世界人口的平均餘命得以延長，台灣亦不例外。根據內政部的數據，台灣人民於2004年的平均餘命較十年前增加近2歲，為76.4歲，到了2014年更近80歲；加上出生率持續下降，老年人口佔整體人口的比例將愈來愈大。在眾發展水平相似之社會中，台灣的高齡化問題不容忽視。
約在2017到2018年，台灣將邁進聯合國世界衛生組織所稱的「高齡社會」，預估到2025年，老年人口佔總人口的比例更會高達20%以上，成為「超高齡社會」。老年人口增長之速度，遠比大部分歐美國家為快，預示了社會對醫療與長期照顧（下稱長照）的需求日趨殷切。
此外，老年疾病隨著高齡化問題接踵而來，其中慢性疾病如腦血管疾病、糖尿病等有機會導致長者失去活動能力。根據2015年的數據，全台失能失智人口超越76萬，並推估會在2031年達到118萬人口。失能者的增加，令高齡化少子化的負面影響加速浮現。除了對未來勞動力埋下隱憂外，高齡化與少子化逐步改變傳統的家庭結構。因長輩出現失能情況，合理估計每一名失能者會影響兩名家屬，或令較年輕的家庭照顧者背負更沈重的負擔。更重要的是，現存的社會福利制度將受到挑戰。因此，社會有必要設立普及、永續的長照服務體系，取代現時一般側重依賴個人或家庭經濟能力的做法。
經過四年半的立法時間，長期照顧服務法（下稱長照服務法）在2015年5月15日由立法院完成三讀，引起迴響，社會皆期待新法能使為人詬病的長照服務帶來轉變。
故此，分析長照服務法對臺灣長期照顧之重要性是刻不容緩的。從1994年的全民健康保險（下稱健保），以至2007年的長期照顧十年計畫（衛生福利部，民96）（以下簡稱長照十年計畫），到2015年本法通過，長照服務法如何能彌補過去的不足，將會是改善體系的關鍵。現今台灣人一般對長照有自求多福的心態，認為配合市場化，每人應按照個人的經濟狀況選擇不同類型的長照服務。新法之落實，能否加強民眾對政府長照的信心，尤為重要。
為使資源發揮最大效益，讓有需求的長者得到悉心的身心照護，在地老化無疑是立法不可或缺的原則。不論該長者之年齡、收入或能力，讓其能在自己熟悉的家居或社區安全、獨立和舒適地居住，從而顧及人的尊嚴與照料，達致自我滿足。首要條件當然為「充足」（adequate）、「可負擔」（affordable）與「可近」（accessible）的長照服務。持續性的照顧服務種類云云，包括為有需要的長者提供院舍照顧服務。這有助於克服長者生理與社交層面上的地理性依賴，避免產生不安及與社會脫節的感覺。參照立法之宗旨乃「健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務，確保照顧及支持服務品質，發展普及、多元及可負擔之服務，保障接受服務者與照顧者之尊嚴及權益」，長照服務法最終能否以服務接受者的福祉為依歸，社會大眾將予以關注。
長照服務法之制訂工作，乃為確保長照服務品質踏出的一步，亦藉此保障民眾的尊嚴與權益，鼓勵長照體系永續性發展。根據新法，身心持續失能達六個月以上，或是身心功能部分、全部喪失者可向長照機構申請長照服務，望能增加長照制度資源的保障對象，充分發揮現存體系的影響力。再者，新法描述數項長照服務之發展策略，倡議發展的大方向予有關主管機關，日後制訂具體落實政策。
通過之新法，與日前所擬定的行政院之長期照護服務法草案（行政院，民100）（下稱草案）有所不同，本文以下會針對個別條文進行分析，以點明新法之重要性。
整合目前凌亂的長照體系
在長照服務法尚未落實前，民眾在選擇機構住宿安老，有關的機構名目繁多，令需求者無所適從。在眾現存法規下，台灣的長照服務受到多種類似而重疊的保障，然而當中保障對象又有差異：在社政體系裡有安養或養護機構，在衛政體系裡有護理之家，而在退輔體系有榮民之家。老人福利法、身心障礙權益保護法、兒童及少年福利法、精神衛生法、護理人員法、國軍退役官兵輔導條例等，針對長照體系的各項細節發揮法規的拘束力，可是有關機構的設置標準、評鑑規定不一，從而產生根本性的行政困難。例如，老人福利法負責的「長期照顧機構」與護理人員法負責的「護理之家」，在處理同一類型的失能個案時，長期照顧機構的負責人不需要由護理人員擔任（但長照機構設立標準有規範負責人之學歷背景條件及其他應有之工作人員與住民比例），但因工作人員無需經過執業登記，難以計算工作人員與住民實際的比例，評鑑工作有其困難。
然而新法下，第四章乃統一長照機構的管理，就機構的分類、設立、名稱、負責人與收費等設下規定。其中單看第30條，有關負責人的監督責任與資格，由中央主管（即衛生福利部）訂明，從而解決上文所提到，在各法下處理個案手法有出入的情況。故此，整合法源不但減少行政困難，也使資訊透明化，進而保障民眾權益。
再者，新法第8條乃改善了相應的草案第7條。當中刪除了「接受長照服務者，應先由長照機構予以評估」，將照顧管理（下稱照管）工作還予公部門負責。現時的長照十年計畫一般由地方政府進行評鑑的工作，讓參照水平保持一致；然而如果把評鑑的功能給予民間機構，良莠不齊的情況或令部分機構同時充當服務提供者與監察者的角色，無疑存在利益衝突，更有可能產生不必要需求，盲目地讓不需要長照服務的民眾享受有關資源，對長照資源的均衡性造成負面影響。因此，新法終歸將照管評估還予公部門負責，由照管中心或地方政府，委託專業團體辦理評估的工作，藉此衡量是否提供服務。
還有，第21條取代了草案第14條，汲取過往名目混亂不符的教訓，以釐清現存體制的分類模式。草案本來將長照機構分為「第一類」與「第二類」，名義上乃按照所提供的服務內容，實為與現存體系不符，無法達致整體規劃、統一分類與管理的效果。用意實在令人困惑。有見及此，新法下第21條將服務的分類還原成學者公眾所熟悉的模式，即「居家式」、「社區式」、「機構住宿式」、「綜合式」等。以上的概念皆在社會上取得充分的認識與溝通，將更有利推動新法落實。
另外，第64條修改了草案第52條，尤其在外籍看護工方面作出改動。原本草案中，外籍看護工的照顧對象之評估工作需沿用草案第7條（即由長照機構負責）。台灣的外籍看護工人口急增，由1996年的2萬多人上升至21萬多人，若使用法規將評估責任交予長照機構，或有圖利之嫌。因此，新法第64條在沒有明文規定長照機構在這方面的責任，有助緩和機構早已沈重的負擔，減低執行法規的難度，穩定現時長照管理系統。
確保長照服務的品質
品質問題一直讓有需求的民眾對長照機構望之卻步，而透過外部獨立的評鑑機制應能有效挽回社會信心。長照服務法第39條按照草案第29條，描述主管機關對長照機構之工作時，新增「評鑑」一詞，在「輔導、監督、考核、檢查」後加強主管機關的能力範疇。評鑑固然以策服務使用者安全，合理相信，條文之效果將類似醫療法，透過監督醫療院所，確保醫療院所維持合理的收費與醫療品質。進之，新法對主管機關索取相關服務資料時的權力予以肯定，並讓具體內容等事項日後再議。如能更進一步，主管機關可向不通過考核、評鑑的長照機構進行輔導；再未能通過評鑑者將需面臨牌照被凍結或取消的可能。建立相關的退場機制，相信有助長照機構嚴格遵從法規所訂明的標準，盡最大努力保障服務接受者。
承接前段，第40條則訂定了長照服務的品質基準，其中值得注視的，乃「以服務使用者為中心」的要求，呼應了前文以服務接受者的福祉為依歸的原則。加上增加訊息透明度、家庭照顧者的參與、多元文化等元素，相信對服務品質建立良好的形象，鼓勵民眾按自己意願與需要使用長照服務，而非逼不得已之舉。
類似的準則參照出現在新法第9至13條，對長照服務進行區分。除了社區式、居家式、機構式服務外，加入了「家庭照顧者支持服務」，並清楚說明各長照服務的項目內容，設下標準，讓業者針對所提供的長照服務類型作出水平的調整，從質與量改善服務。新法具指導性的貢獻讓民眾能從各種服務中尋找合適的資源分配，更容易在熟悉的環境接受服務，貫徹「在地老化」的宗旨。
除了推動改進服務品質外，新法亦致力杜絕惡意不實的商業行為，其一為誤導民眾的可能性。第26至29條中明確規範長照機構的名稱與廣告：前者只容許機構按照其設立者，在名稱前冠以指定用詞，非長照機構不得使用「長照機構」的名稱；後者嚴格規定廣告上要清楚負責人資料、技術證書字號、服務方式等。規範名稱與廣告無疑能在機構宣傳的過程中，避免民眾混淆，慎防詐騙之情事。配合上文的評鑑監察工作，正當的長照機構品質故得以捍衛，擺脫民眾對長照服務的刻板負面印象，長久挽回市民的信心。
減少城鄉、族群差距
台灣城鄉差距不言而喻。偏遠地區如山區、離島等地理位置導致人口空間分佈不同，交通網絡不完善，當地民眾的經濟能力也較城市低。由於商業因素考量，有意投身長照服務行業者通常集中在大都市中開展業務，較少人願意去偏遠地區設立長照機構，造成當地民眾無法享用足夠的服務資源。所謂「充足」與「可近」性的元素欠缺，在地老化的實踐無疑困難重重。需留意的是，台東、台北人之平均餘命差距有8.5年，原住民、漢人之平均餘命差距更超越10年。還有，台灣現時有50處地方，大約一百萬人資源匱乏，只能分配到一家衛生所、一個醫師。因此，人口分佈、無形的社會階級等，直接或間接造成巨大的城鄉差距。
過往政府曾推動有關獎勵設置「在地社區化」的長照服務據點之政策，例如：推動弱勢族群醫療照護計畫，藉此培訓當地的長照專業人才（邱文達，2011）。故此，長照服務法希望以獎助與發展計畫，透過商業經濟誘因，鼓勵從業者在偏遠地區服務大眾。從而履行立法宗旨，即「發展普及、多元及可負擔之服務」。新法第14、15條尤為重要，當中包含中央主管機關針對長照體系的數項發展策略，即長照服務發展計畫、長照服務網區、長照創新服務研究與長照服務發展基金（下稱長照基金）。
表一：2014年6月底老人長期照顧及安養機構概況
| 機構類別 | 機構數（所） | 可供進住人數 | 實際進住人數 | 使用率（％） |
| 長期照護機構 | 1,023 | 52,482 | 40,338 | 76.9% |
| 長期照護型機構 | 55 | 2,566 | 1,974 | 76.9% |
| 養護型機構 | 967 | 49,852 | 38,307 | 76.8% |
| 失智照顧型機構 | 1 | 64 | 57 | 89.1% |
| 安養機構 | 25 | 5,946 | 3,979 | 66.9% |
（行政院主計總處，民103年12月12日）
如表一 所示，長照與安養機構的使用率均達六至七成，其中失智照顧型機構因需求量龐大，但專門的失智照顧型機構只有一家，所以使用率近90%，隨著高齡化日趨嚴重，可見社會對有關機構的需求龐大。加上在2014年，全台灣長照與安養機構的數量比2009年時下降近2%，與整體社會現實不符，可見政府應該在市場上發揮影響力，通過政策鼓勵新的長照機構落成，以因應高齡少子化帶來的沈重養護負擔。
有見及此，第14條中，為了均衡長照資源的發展，主管機關將會在資源過剩地區，限制長照機構的建立或擴建；反之，在資源貧乏地區，以獎助措施補助有關服務。前者而言，嚴格控制，能遏止業界於資源過剩的區域進行無限制發展，則可避免創造不必要的需求。後者而言，透過政府的支持，有望增加經營者在該地投資的意欲，令長照服務的可近性與在地性有所提升。將多年的長照服務網納入法規，長遠做好區域長照資源的規劃、人力培訓、機構品質提升，最終推動偏遠地區的長照體系。
第14條的用意，不是單純根據表一數據，盲目放寬長照機構的落成，而是因應台灣各地長照服務的分配，將本來會設立在城市的機構分流到資源貧乏地區，善用民間資源，讓長照體系健全發展。若有改善之空間，法律用詞方面，建議「得劃分長照服務網區」字改成「應劃分云云」，以拘束力較強的字詞，確定網區的定義，充分發揮法規對政策的影響力。
再者，第15條中提到要設置長照基金，以「促進資源發展、提升服務品質與效率、均衡服務及人力資源」，同樣旨在縮小城鄉差距。當中列明前項基金額度為至少120億元，五年內編制完成，主要以政府預算撥充、菸品健康福利捐（又稱菸捐）為主要基金財源。長照基金的重要性乃毋容置疑，不僅是負責長照的基礎建設、培育產業人才與均衡城鄉發展，更是與日後的長照保險法（行政院，民104）承擔全台的長照財源，透過分散風險、自助互助，建立起保障民眾晚年時的安全照顧機制。
需注意的是，所需金額來源必須達到「穩定、可靠、立即、確定」的水平，以迎合永續發展的長照政策。但社會或憂慮在目前國庫五兆的赤字下，台灣難以有大幅舉債的空間，加上政黨惡性減稅，財源前景成疑。長照基金可能只能起畫餅充飢之效，無法立即改善現已迫切需要財源、服務品質低落的長照制度，更遑論紓緩城鄉差距。
故此，很大程度上，長照服務法的重要性需要透過導入長照保險法的通過與落實來得以彰顯，透過全民納保，開拓長照財源。不依賴政府稅收乃其一關鍵，也能避免其他可能衍生的副產品，譬如提升營業稅會影響物價、屬於機會稅的遺產與贈與稅之作用成疑等。為求永續發展，穩健的財源在具前瞻性的規劃中乃不可或缺的一環，方能符合迫切的長照需求，得到社會共識，以確保長照體系能在資源缺乏區域發展。
相對來說，新法第7條沒有像設立長照基金般具爭議性。當中規定進行長照有關協調、研究、審議與諮詢時，相關學者專家、民間機構代表、服務使用者代表，不少於三分之二；服務使用者與單一性別不少於三分之一；以及至少一位原住民代表或相關學者專家。以上安排，確保了各持份者在長照政策時佔一席位，保障弱勢族群的發言權，其中可留意到法例特別重視原住民或熟悉原住民文化之學者出席有關討論。因此，政策研議中，各界能更深入了解長照資源分配情況，考慮多元文化特色，從而更著重離島偏鄉地區的利益群體，制訂特殊措施。城鄉、族群差距進而得以改善。
保障、管理長照服務提供者
長照服務員的工作負擔異常沈重，除了照顧失能人士的生活起居時需要大量的體能外，心理上也持續背負著壓力，故此長照服務法對於長照服務的提供者應予以支持，鼓勵更多人投身行業。社會上刻板印象傳統心態仍盛，普遍認為長照服務提供者（尤其是家庭照顧者與居家服務員）乃女性行業，誤解為知識水平不高的家庭主婦出外賺錢的工作。此般想法令部分女性，甚至失業男性抗拒投入行業。
台灣已邁入高齡化社會，與老人照顧相關設施之需求只會越來越多，然而鄰避心態根深蒂固（李永展，1997），民眾或因對長照服務的誤解而不願從事行業。如訪談iHealth執行長王照允先生所言，科技無法取代人力資源。加上供應面的問題，機構式的長照服務遠多於居家服務。現時台灣近90萬家庭照顧者無疑需要法規的保障與妥善管理，方能吸引新一代服務提供者。
新法中第9條，「家庭照顧者支持服務」乃長照服務的其中一項，透過為家庭照顧者給予定點、到宅等支持服務，了解他們對照顧工作是遇到的困難。第13條更明確介紹所能提供的項目，包括技能訓練、喘息服務、情緒支持等，促進照顧者的權益。由於上文提到，家庭照顧者的身心壓力大，年輕一輩可能需要同時兼顧本身工作與照顧家中老人，時間、財政管理問題或逐步浮現，容易造成情緒困擾，問題刻不容緩。故此，長照服務法裡訂明了支持家庭照顧者所能提供的服務，為有關機構立下準則，亦為將服務提供者開啟求助的渠道，保障他們的身心健康。
此外，第18、19條訂明有關長照人員接受訓練、教育時，應就不同「地區、族群、性別、特定疾病」等因素而有所修改訓練的內容。此安排不僅確保長照服務具有在地性，能夠根據每一地方住戶的特質而設計出合適的照顧行為，更能賦予長照人員再教育的機會，磨合差異，從而改進照顧水平，提升服務從業員對行業的歸屬感，對接受者與提供者乃雙贏局面。加上長照人員如果沒有在長照機構登錄，不得提供長照服務，長照機構亦不能收容非長照人員。這無疑保障了經訓練獲認證的長照服務員，增加他們的競爭力，更鼓勵長照機構持續培訓長照人員，建立民眾對長照服務的信任。由於照顧者的感受與被照顧者是綁在一起，不難想像，若長照服務提供者的待遇或權益得到尊重，間接令民眾對於長照服務經驗有所改善（蘇麗瓊、徐月美，1993）。
最後，第64條為外籍看護工訂立法令基礎。外籍看護現漸為照顧主力，服務價格一般比本國看護的為低，能滿足較大的民眾群體。新法下，初次入台的外國人如受聘於失能者家庭作為看護，雇主需要為其申請接受主管機關的補充訓練。附帶決議第7項更提到，現時聘請外籍家庭看護工的資格標準過於嚴苛，跟新法不合，故建議有關當局檢討聘請外籍看護工的資格，予以放寬，採用本、外勞雙軌制。藉此捍衛失能者被照顧的權益，也是給予外籍看護工更大的生存空間，同樣是保障他們投身行業的權益。
我相信日後研究的方向還是有很多。這篇文章主要圍繞長照服務法之內容，配合台灣現時情況，分析新法對長期照護的重要性。進之，日後的研究能針對現行私人長照機構的自費長照服務之效益，能否惠及普羅大眾的長照需要。有關的自費項目會否只適合輕度失能長者，而價格方面能否照顧到經濟能力不高之民眾，將有待探討。
另外，政治因素有可能影響到新法推行，以及長照體系改革的步伐。在藍綠氛圍下，政客持續進行逃避譴責與博取聲譽的政治計算。故此，雖然長照服務法已三讀通過，長照法為國民黨方案，讓人擔憂會否由於意識形態的標籤，令政策改革舉棋不定。日後可探討新法在政治理念、利益等因素下動搖的可能性。
此外，世代正義問題也令人關注。強制性納保的設計雖用以應付高齡化社會的失能照顧，但能否確保財政分配公義，令年輕人免受剝削。法律強制性與個人選擇權利的抉擇亦是社會意見分歧的一點，望能在日後著墨更多。
總結而言，長照服務法將長照定義為，依失能者個人或其照顧者之需要，所提供之「生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務」，不論社區式、居家式及機構式等照顧服務，以應付用家的基本生活行為、住宿與醫療照顧。此外，新法致力承接、補足長照十年計畫，如在第3條，將心智功能受損的人士納入「失能者」的行列，再配合前文所提到有關統一長照服務分類，務求讓社會大眾在全台各地均得到應有的長照服務，減少用遷移來換取所需的資源，實現在地老化與民眾普及化。立法意義舉足輕重。
長照服務法有助解決多類法規並存、體系重疊的情況；透過評鑑制度等，確保長照服務的品質；利用獎助與限制措施，管理長照機構的發展，減少城鄉差距；以及保障服務提供者。所謂「老有所屬、老有所養」，履行在地老化原則對民眾健康晚年來說尤為重要；期望新法能在市場需求與政策中取得平衡，以全民福祉為目標，以法規為基礎。更重要的，為了發揮長照基金的作用，乃與日後的長照保險法接軌，鞏固長照財源，消除民眾對財源短缺的疑慮，以確保台灣長照服務得以永續發展。
可是退一步去想，「預防勝於治療」雖為老生常談，隨著台灣老年人口持續增加，何不從教育民眾入手，推廣健康生活文化，從而長遠改善民眾身心健康，減少失能者人口的增加。畢竟教育之路漫漫，目前政府該做的，無疑是按照長照服務法，積極推動政策的具體落實，以解燃眉之急，亦釋未來之憂。
參考書目及資料
- 行政院（民100）。長期照護服務法草案。
- 行政院（民104）。長期照顧保險法草案。
- 行政院主機總處（民103年12月12日）。國情統計通報第238號。取自：http://www.dgbas.gov.tw/public/Data/41212161434198HDY1K.pdf
- 李永展（1997）。台北市鄰避型公共設施更新之研究。臺北市：臺北市政府研究發展考核委員會。
- 邱文達（2011）。衛生福利的融合綜效 － 長期照護的前瞻。研考雙月刊，35（2），123-130。
- 長期照顧服務法（民104年6月3日）。
- 衛生福利部（民96）。我國長期照顧十年計畫摘要本。
- 蘇麗瓊、徐月美（1993）。老人安養機構實施個案工作之功能與限制。載於臺北市立浩然敬老院（編撰），個案案例研究（36-46頁）。臺北市：內政部社會司。
