文/施世駿 臺灣大學國家發展研究所教授
自1980年制定〈老人福利法〉以來，規定所有老人福利機構皆需依非營利性質之財團法人方式設立，要求老人養護機構業者將所經營之私人產業捐為公益法人之用途。但這對因應社會需求而存在的營利取向小型養護機構而言，缺乏申請立案的動機，再加上當時的〈老人福利法〉並沒有對未立案機構訂定罰責，主管機關亦未強制取締，致使未立案老人養護機構在1990年代初期大量興起。為保障照顧機構內失能老人住民的基本生活權益，老人福利倡導團體在〈老人福利法〉修法歷程中，提案要求所有未立案機構需在〈老人福利法〉修法1年內立案；經過政府部門、老人照顧機構業者聯盟及老人福利倡導團體的協商後，特別融通允許50人以下的小型機構在不對外募捐、不接受補助及不享受租稅減免的原則下得免辦理財團法人登記。換言之，我國小型老人長期照顧機構自1990年代末期實質上已被特許進入機構式長期照顧服務領域，而其服務提供量逐年迅速增長（蔡啟源，2010；曲同光等，2015）。隨著政府財政緊縮，致使公立機構限制成長，採取公設民營等方式轉型之外，地方政府開始向私立照顧機構與護理之家購買低收入老人所需的機構式服務，各直轄市、縣（市）政府皆訂有委託機構安置低收入戶失能老人費用補助辦法，入住機構之費用由政府全額補助。惟涉及各縣市政府財政狀況不同，編列服務補助費用不盡相同；長期照顧機構的收費標準亦因城鄉、個案照顧密集程度或組織屬性而有顯著差異，但政府購買機構式服務金額低於機構收費標準卻是常見的現象。
衛生福利部長期照顧政策規畫，近年努力推動長照十年等計畫，未來由《長照服務法》、《長照保險法》二法構成，近年陸續推動《長照十年計畫》、《長照服務網計畫》、《長照量能提升計畫》，建構我國完整的長照體系（衛生福利部；2015）。根據在104年5月15日由立法院完成三讀通過「長期照顧服務法」，長照服務法第21條：「長照機構依其服務內容，分類如下：一、居家式服務類。二、社區式服務類。三、機構住宿式服務類。四、綜合式服務類。五、其他經中央主管機關公告之服務類。」接著第22條說明：「前條第三款及設有機構住宿式服務之第四款、第五款長照機構，應以財團法人或社團法人（以下合稱長照機構法人）設立之。公立長照機構不適用前項規定。第一項長照機構法人之設立、組織、管理及其他應遵行事項，於本法施行之日起一年內，另以法律定之。」該法7章66條涵蓋長照服務內容、人員管理、機構管理、受照護者權益保障、服務發展獎勵措施，為我國的長照服務制度做好奠基。因應長期照顧服務法通過，規劃自106年起配合資源整備及年度預算成長，逐步擴大長照計畫服務對象，並依其失能程度與需求提供適切之居家式、社區式、機構式等多元照顧服務，普及性照顧網絡，提供失能者妥適之長照服務，長照服務之提供方式，因關係民眾照顧品質，為使服務量有效增加，故採混合福利經濟模式。
但是隨著民進黨於2016年初選舉獲勝，決定推翻原本《長照保險法》的社會保險財務規劃，另起爐灶以津貼制進行，將對未來長照財源制度及與其他例如健保制度銜接的穩定性有重大影響，也引起學界與實務界相當不同的見解與爭論。長期照顧制度財務方式主要約有兩種：一者為稅收制，例如：英國、丹麥、荷等。二者為保險制，例如：德國、日本、韓國。除了稅收亦或保險費支應負擔之外，此處還牽涉到應該由國家、市場、亦或社區、機構來提供照顧，而這點也與長照十年計畫當時的規劃息息相關。與此同時，學界與實務界也參考國外模式，爭議北歐、歐陸德國何者較適合臺灣的國情。這些問題都需要透過蒐集國內外文獻、照顧體制與政策做法的比較，才能夠釐清臺灣目前的相關討論。這部分的討論將集中於實施稅收制與社會保險制的國家經驗比較，希望提供臺灣長照政策財務規劃方面的學術思考。
長照財源：保險制或稅收制？
林萬億（2009）普及稅收制的優點有：（1）由稅收撥固定額度辦理長期照顧服務，高所得者承擔多，低所得者承擔少兼具重分配。（2）衡量財政決定服務範圍與補助額度。（3）以財政為手段，漸進式推動。（4）地方分權執行，地方政府參與可確保因地制宜。（5）稅收制轉換社會保險制度較易，社會保險制度轉為稅收制幾乎不可能。但是稅收制的缺失如下：（1）財源不確定，政府預算易受立法機關牽動，有賴納入中央政府政策。（2）服務體系以非營利化為主，服務資源不易立即產生，必須等待時間培植，需透過政府促進。
另一方面，社會保險制度的基本原則在於（周怡君、鍾秉正，2005；洪德祺，2002）：（1）強制原則，社會保險實施必須由國家制訂全民納保。（2）大數法則，投保人數越多，負擔費用越低，激發多數人納保意願。（3）注重社會適當原則，被保險人發生事故時能提供某種生活水準給付。（4）給付與所得無直接關係原則。（5）給付權利原則，投保人無需經資產調查即可投保。（6）給付假定需求原則，給付依據假定長期照顧需求來訂定，根據法源特定給付範圍。（7）自給自足原則，財務供給應自給自足，收支平衡。（8）給付依法律訂定原則，依法授權。基於這些原則，如果長照財務使用社會保險制的優點如下：（1）財源明確，由全國民或一部分，繳交保險費支付。（2）風險由被保險人分擔，政府責任相對比較少。（3）給付制度明確，有利可圖而較易創造出更多提供服務的單位，特別是引進營利單位投資照顧產業。但是長照保險制度可能面對的問題有：（1）因風險無法預估，不論依年齡層強制納保，並非全部被保險人都有長期照顧需要，大部分被保險人有繳保險費卻無服務需求。（2）保險給付有供給創造需求的風險，需求給付增加，易使保險財務陷入危機。（3）保費無法精確估算，個人風險難以推估。（4）需要多數人納保才能產生其效果。（5）服務提供不足之區域，例如偏鄉，易造成有保險無服務的缺失。
無論稅收制或保險制，使用者所支付的部分負擔，皆是長期照顧制度的財源選項之一，使用者「部分負擔」的比率通常在稅收制較保險制為高，而部分負擔的角色與功能在稅收制與保險制也有所不同。部分負擔的程度或政府補助的程度，可考量下列四個面向：（1）風險發生歸責於個人的程度，如果個人的因素較大，則民眾的部分負擔比重應較大；（2）風險發生後對民眾經濟的影響效果，如果負面影響效果大，則政府的補助程度應該大些；（3）政府的財政考量，長期照顧制度是永續發展的制度，在訂定部分負擔比重時應考量長期的財政能力；（4）為控制長期照顧費用，避免部分負擔比例過低，在沒有資產調查的情況下，容易造成資源的誤置與效率的損失；也避免民眾誤解政府提供長期照顧服務原意。然在稅收制的長期照顧制度，補助資格中通常有資產調查的限制。若為選擇性的制度，主要目的不僅在於長期照顧需要的滿足，更重要減輕中低收入戶的經濟負擔。在這種情況下，部分負擔的功能不在於分擔財務來源，也不在於使用量的控制，則可考慮降低部分負擔的比率（鄭文輝等，2005）。財政費用視國家的財政預算拿出多少經費來辦理長期照顧制度。先確定經費的規模範圍，再推估在此經費規模之下的保障人口、補助條件、補助標準等制度性的因素。此外根據保障範圍、補助水準、服務使用率等重要比例，實為呈現出來保障規模、補助水準與費用規模之間的關係，提供政府相關部會在考量經費投入規模時的參考。
長照服務輸送：福利多元下的在地老化
為健全長照服務體系之發展，推動長期照顧服務法，已於104年5月15日經立法院三讀通過，並於104年6月3日立法之完成。該法七章66條涵蓋長照服務內容、人員管理、機構管理、受照護者權益保障、服務發展獎勵措施。因應長期照顧服務法通過，政府規劃自106年起配合資源整備及年度預算成長，逐步擴大長照計畫服務對象，並依其失能程度與需求提供適切之居家式、社區式、機構式等等多元照顧服務，普及性照顧網絡，提供失能者妥適之長照服務（衛福部，2015）。依衛生福利部103年長期照護資源盤點，目前照顧服務員計26,942人、社工人員計3,439人、護理人員計10,826人、物理治療人員計1,987人、職能治療人員計1,091人。以105年實施長照保險，涵蓋率70%推估，需充實照顧服務員為30,912人、社工人員為2,559人、護理人員為5,668人、物理治療人員為705人、職能治療人員為1,686人等，正著力於規劃相關訓練及培訓課程。醫事長照專業分為三個階段之課程規劃，99-104年8月止已訓練3萬人次。另辦理在地人員長照教育訓練：為強化在地人提供長期照顧的知能，擴大培養在地評估照管專員、長照專業人力、志工等在地服務人員訓練及家庭照護者支持方案，讓在地人照顧在地人，充實當地的長照人力，100-104年8月共辦理111場教育訓練3200人次。另一方面，長照社區及居家式服務資源社政長照服務資源，97年居家服務、日間照顧（含失智症日間照顧）、家庭托顧、交通接送、老人營養餐飲等項目之服務提供單位計356個。至103年底止，全台老人福利機構共有1,062家、身心障礙福利機構250家、榮民之家16家、一般護理之家486家及精神護理之家35家，共有1,849家，共可提供床位數為130,996床。自97年開辦，至103年底，申請長照服務人數共201,918人，經評估後需提供服務之人數為155,288人。（1）照顧類：照顧服務員，本國籍為26,942人，外勞則主要為機構住宿式9,201人；（2）社工類：社工人員3,439人；（3）醫事類：其護理人員為10,826人、物理治療人員1987人、 職能治療人員1,091人（ibid.）。
長照服務之提供方式，因關係民眾照顧品質，為使服務量有效增加，故採混合福利經濟（mixed welfare economy）模式。這種思潮又稱為福利多元主義（welfare Pluralism），已經有30年以上的發展歷史，而且迄今在福利發展中仍有影響力。1970年代後學界對於福利國家危機的反省，認為國家作為單獨的福利提供者產生不少弊端，例如過度官僚化與專業化，導致大而不當、無法貼近需求者在地的需要。因此福利國家改革的要務是以具體的制度鼓勵其他的全社會部門（市場、家庭以及第三部門）共同參與福利的生產，以達成福利的混合（Johnson，1987；Evers and Svetlic，1993；Evers and Olk，1996；Powell，2007）。在實際的情況中，福利混合經濟不只單指福利提供（provision）的單維面向，同時也指涉資金供給（Finance）與管制（regulation）的面向。因此，混合福利經濟只有透過包含服務提供、資金供給和管制的三維考量，才能瞭解其全貌。但是在這個過程中，國家在福利提供的角色即使有所削弱，但國家仍有其他積極的角色需要扮演，即提供一個架構以使多元的福利體系得以運作與維持。
從福利多元的觀點來看，長照服務法通過將使相關規範明確，讓有意投入長照服務產業者將有所依循，並可注入民間資源參與居家、社區及機構住宿式服務；未來長照服務將是規範性市場，政府提供部分資源但明訂標準與評鑑機制，提供多元多樣的服務給需要使用者。在長照服務的提供上，居家、社區、機構住宿是主要的三種長照服務形式，根據政府調查目前相關服務資源分布如下（衛福部，2015）：長照人力分布，仍集中於機構（占72%），其次是居家（占22%）、社區服務則占最小比例（占6%），而且這些形式都現存一些問題。就居家照顧而言，陳正芬、王正（2007）以2000年接受居家服務的個案為研究對象，由訪員實地觀測居家服務員為不同失能程度案主，提供服務時間及服務結果，釐清各項服務項目耗用資源的情況，提供我國居家服務方案制訂之政策參考。隨人口老化速度增加，家庭照顧負擔沈重，其居家照顧服務方案自1998年9月起擴大補助，辦理情形轉型為按時計價委託民間機構辦理，而服務項目採按時計費標準的方式，雖可依服務時間長短申報服務費用，但卻無法反映個案的失能嚴重程度及服務項目的難易程度，違背提供相同服務應獲得相同酬勞之計費公平原則。
其次，在社區及機構服務形式中，也有資源分配不均的問題，例如社區式服務、日間照顧服務之使用，其長期照顧型服務使用約為64%、身障比例為67%，應強化宣導民眾使用，仍有分布不均，需更加在地化資源布建之需要。另一方面，機構住宿式服務所提供的長照占床率80%，同樣也分布不均。在這個部份，第三部門（非營利組織）或是市場提供者應可扮演更重要的角色。
國外經驗：社會保險國家的長照政策
德國自1995年開始施行法定照護保險，成本主要來自保險費支付，之前德國大部照顧成本由稅收支應，由社會救助主體負擔。法定照顧保障居家及機構給付，給付資格不受個人所得財產高低限制，依據照護需求性而定。照護保險法編定於社會法法典第十一篇，成為德國社會保險第五支柱。公布後分為兩階段，首先於1995年4月實施居家照護，自1996年7 月開始機構式給付（周怡君、莊秀美，2014；Igl，1999）。2008年法定照護保險改革，跟進照護保障上制度的不足，人口老化趨勢，及政黨修改意見，於2008年5月30日通過照顧保險結構持續發展法，修改照護需求性的界定內容，間接擴大長期照護保險中的被照護對象。法定照護保險制度以被保險人經濟能力決定保額，基於社會連帶與重分配原理，與私人長期照護保險不同，私人受限於社會契約性質。
德國照護給付型態區分為：（1）居家照護給付、（2）部分機構照護、（3）全機構式照護給付（林美色，2011；陳明芳，2012）。關於居家照護實物給付，有實物的給付額度，由照顧者自行決定受誰照護與如何照顧。部分照護分為日間照護及短期照護，區別於全機構式照護。德國法定照護保險制度採的是「隨收隨付制」，即以當時所有收入來支應當時所有支出。依據不同的照顧服務，點值服務有不同的政策需求，主要是為了減少社會救助依賴人數。並落實地區自主行政管理，依據照顧需求而分級，分成三個層級需求，走向專業化照顧模式以及照顧機構私有化。另一種新型態的照顧模式為「共同照護」，在社區內共同找一名居家照顧服務員為其公寓及社區提供服務。在地照顧的趨勢也表現在「社區照護」，透過當地自治團體努力，爭取經費保持社區活力，並且透過鄰里發展照顧網絡，就近提供照顧服務（Klie，2014）。
日本的情形跟德國頗為類似：1960年代後，75歲高齡者死亡率下降，日本人平均壽命提昇，隨平均壽命提昇，需要照顧高齡者也隨之增加。以往的高齡者照顧乃是家族（特別是女性）的責任，由於小家庭的誕生導致獨居老人的增加，就業的女性人口逐漸增加，家族式看護能力下降。高齡者的看護衍生出種種社會問題，如老年人自殺，老人虐待等問題。另為照顧高齡者，因而辭去工作，高齡者照顧問題成了國民年老後不安要素。厚生省草擬介護保險制度的大綱，1996年11月，與介護保險有關的三法案（介護保險法案、介護保險法施行法案、醫療法的部分修正）在國會中提出，並於1997年12月經部分修正後成立並公告，正式於2000年施行。「介護」一詞結合日文的「介助」（協助）和「看護」（護理）而形成。在法律上出現則始於1963 年的老人福祉法，泛指在特別養護老人之家（nursing home）中取代家人來照顧老人所執行的業務。對於提供身心障礙者的生活照顧便稱為「介護」（江尻行男、莊秀美，2007；李佳儒，2011）。介護保險制度是以高齡者的自立援助為目的，以共同連帶的理念，藉由國民全體的相互援助進行高齡者看護。由市町村等地方自治團體及東京都23個特別區為主的保險人，第一號及第二號被保險人，服務提供者（居家服務者及設施服務者）等三者構成。介護保險事業的營運由保險人負責，但為減低營運費用負擔，中央或都道府縣及醫療年金保險者亦共同援助。被保險人區分為第一號及第二號。第一號被保險人乃指65 歲以上高齡者；第二號被保險人為45歲以上未滿65歲的國民。滿足上述條件的外國人，只要其辦理外國人登錄且在日本居住一年以上者亦可成為被保險人。為確保介護保險制度財政的安定性，制度運作的財源50%由公費負擔（中央25%，都道府縣12.5%，市町村12.5%）；第一號被保險人保費負擔18%，第二號被保險人保費負擔32%（陳玉蒼，2005；莊秀美，2005a）。
日本自2000年4月起實施「介護保險制度」後，因應服務多元化及服務輸送效率化的需求，開放企業經營，助長照顧服務產業發展，從日本經驗瞭解長期照顧服務市場發展及行銷策略管理。根據莊秀美（2005a）說明，日本已於2000年開始實施「公共介護保險制度」。日本的「公共介護保險制度」之實施，採民營化、契約化的方式來推動服務之供給。其特色為（1）醫療福利一貫化；（2）照顧負擔公平化；（3）長期照護社會化；（4）服務提供市場化；（5）長期照護社區化；（6）服務利用自由化。日本照顧模式以「單位照顧」為主，「單位型特別養護老人院」被納入長期照顧制度的一環，一個特色是「單位型特別養護老人院」，這是一種「小規模生活單位型」的「特別養護老人院」。相較於傳統的養護老人機構，強調「單人房」、「居住費用自費化」及「單位照顧」。「單位照顧」已成為「單位型特別養護老人院」的照顧中心理念，也成為日本長期照顧的基本理念。「介護福祉士」自1987年已有二十餘年的歷史，證照取得的方法如下：3年以上的實務經驗後參加國家考試、透過高中的福祉課程及4年制大學社會福祉士應考資格等多元方式。為了提升專業以及減少「養成學校」與「實務現場」出身的介護福祉士間的差異，於2008年修正養成科目課程，並且照護人力出現職種多元化及照顧專業證照化（莊秀美，2004a，2004b）。
從德日等實施社會保險回應長期照護需求的國家經驗來看，一般有關長照保險的指責其實不一定成立。首先，有關服務提供不足之區域，易造成有保險無服務的缺失。德日的經驗多是透過社區照顧或是單位照顧因應，尤其在德國這種以法人團體為骨幹的福利國家中，我們常常忽略其社會中間團體（Wohlfahrtsverband）的重要角色，德國脈絡下的民營性「自由福利照顧」主要指稱非國家、非營利取向的公益性團體，最重要的有6個福利協會：紅十字會（Rotes Kreuz）、天主教的慈善協會（Caritas）、基督新教的慈善協會（Diakonie）、同等福利協會（Paritätischer Wohlfahrtsverband）、猶太人中心福利會（Zentralwohlfahrtsstelle der Juden）以及從傳統社會民主黨發源的勞工福利協會（Arbeiterwohlfahrt）。這六個福利協會也共同組成一個中央層級的「聯邦自由福利照顧工作總會」（Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege），以強化其政治的影響力。一直到當代，這種地方上官方機關福利照顧與私營性「自由福利照顧」（freie Wohlfahrtspflege）的二元結構都還繼續存在互補的功能（Sachße，1994；Schmid，1996）。即使在日本的經驗中，透過政府的努力培植，一樣可以慢慢建立起有規模的「單位照顧」。
在考量其財務穩定性的優點下，長期照護的財政設計還是應該回歸到社會保險制度，再輔之以政府的財政補助鼓勵社區或單位照顧的在地老化。有鑑於人口老化下的潛在長期照護成本上升，以及對於照顧服務需求的增加，福利多元也是勢在必行的政策方向。但是此處不代表國家責任的卸除，反而是管理角色的加重，才有可能將市場營利機構、非營利社福團體、社區乃至家庭的照顧潛能挖掘出來，達到最適的照顧福利混合。
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