文／陳璽尹 中心博士後研究員、中心編輯團隊
十月中（10月21日）臺鐵普悠瑪列車在冬山段因8節車廂全出軌造成近200人受傷、18人死亡。然而，此事並非個案。歷年來，臺灣交通安全的重大災難層出不窮，如2017年蝶戀花遊覽車事故造成33人喪生、2015年復興航空墜毀基隆河造成43人死亡。
但是重大交通災難本身也非個案。我們尚有交通運輸系統以外，卻足以重創臺灣的災難，如高雄氣爆、八仙塵爆、芬普尼雞蛋、大統劣質油等事件。不論是天災還是人禍，起因都是系統中互相關聯之各部份，因為難以直覺判定其因果關係而產生之「系統風險」（systemic risk）。
臺灣大學風險社會與政策研究中心（以下簡稱風險中心）於昨日（11月5日）就臺灣社會的系統風險舉辦「臺灣風險社會論壇」。會中共有來自臺灣大學及高雄科技大學含括公共衛生、國家發展、土木工程以及造船與海洋工程等學系的五位專家學者出席與談，共同指出面對系統風險時，應該由政府、跨領域學者和社會大眾，直面現有的結構性問題，透過充分對話與獨立事故調查單位，記錄詳實之災害案例，共同研討出大眾願意承擔之轉型代價，如此一來，臺灣社會才能有效把握革新進步的契機。
臺大國家發展研究所所長暨風險中心主任周桂田於論壇開場時表示，「臺灣需要深層反思，以探討結構性問題，才能預防再次發生重大風險事件。透過各界充分對話，並記錄下對重大事件的討論，能夠有所沉澱，共同思考這些事件對臺灣未來發展的影響。」四位與談人接著分別從公共安全、交通運輸、工程倫理與文化、工程教育到風險治理，來探討這次普悠瑪出軌事件所反應出的系統問題。
臺灣大學土木工程系教授暨先進公共運輸研究中心主任張學孔於演講開頭便表示，「運輸安全不僅是基本人權，更是國家安全。」他提及2007年臺灣大里車站事故，北上試運轉列車與南下的區間車邊撞，造成5人死亡、18人受傷。事故發生後，由他擔任專家委員會召集人時，已經建議應將鐵路行車事故鑑定提升到國安會層級。他表示，雖然目前是臺鐵自己做的專業性調查，「但客觀性就會受到質疑」。而「臺鐵的公司化」，應從組織改造的方式來著手，將管理監督的職責與營運服務分離開來，「但11年過去了，卻沒有行動。」
臺灣的運輸系統包括飛機、鐵路、道路和運輸管線，這些運輸系統的安全問題，除了硬體設備、人員調度，更需注意系統管理流程的檢核調查。「系統」各部份，如果出現單一項故障，或其間之相互聯繫失靈，就極易產生重大風險。張學孔力陳，過去十年中因交通事故所產生之傷亡人數。因車禍致死者就超過35,000人，受傷便超過300萬人、重傷則超過40萬人。張學孔指陳「一年的經濟損失超過美金150億，跟高鐵的建設投資金額一樣，就這樣被吃掉了。這都是血的教訓，明明可以避免，卻沒有做到；雖然大家聽到這個數字都很震驚，卻仍然未將此事納入系統安全的思維之中。」
張學孔指出，就每十萬人因車禍死亡的人數而論，臺灣與美國相當。美國每一年的死亡人數是42,000人，而南韓、日本與瑞典則相對較低。日本和瑞典所創造的系統安全，與該國完善的運輸系統、用路人和機具駕駛人的行為心理密不可分。張學孔表明「臺灣還有很大的進步空間。」他除了再次強調臺鐵組織改造的重要性，更提出要強化運輸安全研發能量，需「應用大數據、車聯網與AI等方法精進事故調查、分析、防治之技術，同時需要交通運輸、公共健康、醫療衛生以及行為科學等跨域合作。」此外，應成立國家層級的「交通警察局」，以完善交通運輸的安全檢調，並維護系統風險管理體系的健全。
公共衛生專業亦涉及跨域合作並講求科學證據。與談人之一的臺灣大學公共衛生學院教授兼院長詹長權表示，「根據比爾蓋茲基金會疾病負擔計畫，交通事故死亡與失能指標為臺灣前十大指標。先進國家該指標通常不顯著，這顯示臺灣運輸安全遠遠落後先進國家。」因意外事故喪生之年輕人是臺灣整體社會生產力的損失，更是臺灣人民不得安養天年的原因前三名，而空氣污染也名列其中。
詹長權建議，發生重大交通意外事故時，應「仿效美國交通蒐集事故安全委員會專業調查，7至10天去研究現場物理特性、其中人員之問題，經由澈底釐清，找到根本原因。重點為事發的全部過程，而非單一咎責。」
詹長權表示，「所謂的事故調查，牽涉到管理系統與其管理人，應該尊重專業並邀請相關單位來一同工作。」他也呼應張學孔觀點，認為應成立更高專責交通安全機構的發言。詹長權建議「常設的國家級運輸事故調查委員會不應該只針對飛航安全，更不是每發生一次事故，就成立一個委員會。」唯有設立獨立專責機構，才有可能在事故發生後，找出該風險的系統成因，有助於追究系統上之責任歸屬問題。
周桂田接著強調，臺灣與其他國家同樣面臨全球性的系統風險、改革遭遇障礙，各種風險受到輕忽、隱匿、放任，此類的專家政治缺乏風險溝通的文化。臺灣所面臨結構性的風險預防問題、放任運輸系統無法成功轉型，是因「未能從透明的事故調查當中學習。」系統風險表現於各部份及其關聯性，彼此非線性動態的關係，以及系統風險之漣漪效應與外溢效應。然而臺灣社會卻將系統風險個人化，從而成了脆弱的社會集體。如此一來，風險未爆彈一旦引爆，遂演變成重大災難。
高雄科技大學造船及海洋工程系副教授暨臺灣科技與社會研究學會理事長洪文玲表示，重大災難發生後，從「明責」、「轉型」乃至於「創生」的各個步驟，逐一應對系統風險，並非易事。「明責讓社會得知責任如何分布，以韓國世越號慘案為例，事故調查委員會邀請各黨派、家長代表、相關公正人士組成真相調查委員會，並限期一年後出具報告，」洪文玲認為，唯有真正釐清災難發生時各層面的責任歸屬，「臺灣社會才能共同決定轉型路徑。」
「技術物失靈不一定致災致死，我們必須建立技術物失常的知識庫，才能深入討論在現今社會情境下，技術物失靈的相關倫理。」洪文玲指出，從釐清責任、案例紀錄、工程教育，乃至於公眾討論，皆是構成「工程文化典範轉移」的環節。唯有「臺灣社會願意討論可以為轉型付出的代價，轉型才有可能。」
談及工程教育時，洪文玲進一步主張，災難事件應成為工程教育的案例研究。未來工程師的養成應該屏棄技術至上的學習途徑，也必須建立跨系統溝通，才能澈底變革老舊基礎建設，改變落後的管理觀念與實務操作，以「創造臺灣科技社會技術與實務的新典範。」
臺灣大學國家發展研究所副教授暨風險中心執行長張國暉指出，大眾在交通運輸的倫理和價值排序上，是否準點往往凌駕了是否安全。要在系統風險尚未浮現前洞燭機先、鑑別和評估系統風險，正是我們必須面臨的重大挑戰。而其中從業人員是最有機會發現問題的人，卻因組織壓力而未能即時、有效監測。張國暉因此建議「臺灣或許可參照美國運輸安全委員會的做法，讓基層人員成為吹哨者、讓司機和調度員可匿名通報運輸安全委員會。」張國暉進一步指明，組織內部應建立另類團體扮演「先行者」（frontrunners）角色，以揭露內部不合理現象。而組織領導者也必須保障先行者創新與搗蛋的功能，以擔任系統中安全預警的先鋒。
臺灣社會如果想要成功轉型，就必須從重大災難中深切反省與學習。如同普悠瑪出軌事件中，駕駛過勞、排班不當、列車設計與後續管理、輸運政策、人力資源配置、公民營轉型不當等諸多因素，造成現今重大災害。臺灣社會一味追求便利與快速移動所付出的代價，常是埋下可能引爆重大災難的成因。改革管制政策、管制文化不免會影響既得利益，如果要澈底改變，知識生產與社會設計就必須兩相結合。我們必須不斷累積經驗、反省系統問題，並創造新的價值秩序，方能於低機率卻高衝擊的風險發生時，發揮系統韌性，建立更安全的生活環境。
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