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2019年底在中國湖北省武漢市發現了一種新型的冠狀病毒──嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒2型(SARS-CoV-2),由於此致病原的高度傳染力,造成了全球的大流行。截至2020年7月底,全球累計確診的COVID-19個案已高達1760萬,累計死亡人數則直逼70萬人。[註1]根據疾管署統計資料顯示,全球整體病例的死亡率為3.77%,然此結果為一粗略估計,仍有許多未考量因素包含其中。
根據先前倫敦帝國大學的推估,所有感染者(包括輕度和無症狀感染者)的感染死亡率(infection fatality rate, IFR)約為0.66%(95%信賴區間為0.39-1.33%(Verity et al., 2020)。在症狀方面,感染此新型冠狀病毒的臨床表現之中,最常見的是肺炎感染,初期主要表現以下呼吸道症狀為主,包括發燒,咳嗽和呼吸困難;除了呼吸道症狀以外,近期也有報告指出胃腸道症狀、神經症狀表現以及部分個案出現嗅覺和味覺障礙。在疾病嚴重度方面,根據《美國醫學會雜誌》的研究結果,COVID-19的有症狀患者中大約80%為輕度病例,15%成為嚴重病例,大約5%為重症個案(Wu and McGoogan, 2020)。發展成重度新冠肺炎的危險因子包含了年紀大(>65歲)、抽菸、慢性肺病、心血管疾病、糖尿病、高血壓等等(Gandhi, Lynch and Rio, 2020),其中疾病嚴重度與致死率受到年齡很大的影響,年齡愈大的群眾,疾病嚴重度與致死率愈高。
防疫的挑戰
一、症狀出現前與無症狀傳播的可能性:
北海道大學傳染病流行病學教授西浦博(Hiroshi Nishiura)的研究結果顯示,症狀出現前(presymptomatic)之傳染極可能發生,且症狀出現前的傳播對於疫情的貢獻可能不亞於有症狀期的傳播(Nishiura, Linton and Akhmetzhanov, 2020)。這顯示這隻新的病毒在症狀尚未出現的潛伏期或感染早期就可能將病毒散播傳染給他人。另一方面,根據自然(Nature)期刊小規模的核酸檢測病毒學研究發現,COVID-19輕症病毒釋放(virus shedding)會在症狀出現初期(第4天)即達高峰,同時也能從咽喉棉棒分離出活體病毒,提供病毒在上呼吸道組織中快速複製的證據,越嚴重的病人,病毒釋放所需的時間越長(Wölfel et al.,2020)。根據台灣確診個案的追蹤者調查,更發現大部分被感染的接觸者都是在指標個案出現症狀前或症狀早期就已經接觸的人。此外,完全無症狀(asymptomatic)的感染亦可能造成傳播,但是對於整體傳播的貢獻目前仍需近一步確認。上述病毒學、流行病學證據顯示此病毒傳播特性與2003年SARS病毒感染僅會在有明顯症狀時才具感染力的狀況完全不同,因此在防疫上的應對及困難度就會增加許多,像是所有依靠症狀的防疫措施(例如發燒篩檢站、疾病通報)都很難預防無症狀或症狀前的傳播,在疫苗問世以前勢必要持續搭配相當程度的社交隔離、戴口罩、勤洗手等規範。
二、疫苗研發的抗體相關議題:
COVID-19疫苗的研發以及安全性評估一直受到全球熱烈的關注,希望能透過疫苗施打來提高群體免疫並協助控制疫情的蔓延。除了疫苗上市的安全性評估外,另一個待解的問題是人體在感染SARS-CoV-2後,體內的抗體保護力可以持續多久?近期在中國重慶和加州大學的抗體研究的兩篇研究分別進一步發現,無論是有症狀或無症狀感染者,身體產生的IgG抗體都會在痊癒之後下降,無症狀的感染者下降的情形似乎更明顯(Long, Tang and Shi, 2020); 而COVID-19輕症患者在急性期痊癒之後,體內的IgG抗體的濃度快速減少,平均體內的抗體半衰期為73天(Ibarrondo et al., 2020)。這兩篇的結論表示因感染後所產生的抗體可能會快速衰減,顯示二次感染的風險是存在的。因此,短期之內以施打疫苗的方式一勞永逸解決病毒感染難度應是相當高的。
國內外防疫的現況
因應著新型冠狀病毒疫情延燒,各國為了降低境內感染風險,分別採取相關的防疫措施及入境管制,以新加坡為例,是東南亞確診人數最多的國家,因應疫情需求,新加坡政府單位透過科技來防疫,從機器人、遠端診療到數位治理平台等減少不必要的接觸,進而減少感染風險。反觀錯失防疫黃金時間的美國、義大利,加上防疫意識缺欠,導致確診病例數快速增加,使得當地醫療體系瞬間過載,死亡率也隨之上升。
台灣面對此次疫情,衛生防疫部門快速應變,隨著疫情變化即時滾動調整防疫行為,例如實行限制入境、入境後居家檢疫或自主健康管理搭配徹底的接觸者追蹤調查等措施;自1月5日起每日召開記者會,向社會大眾更新即時疫情動態,並進行跨部會整合或動員,將各種防疫相關資訊公開透明化,也逐一解釋當前防疫政策在公衛上的意義, 減緩民眾恐慌感。而民眾也一體同心配合調整力行防疫新生活運動,在公共場合保持社交距離、戴口罩、勤洗手。使得台灣在有限、緊迫的時間壓力下迅速推展防疫措施,讓國內疫情保持在可控制範圍內。
疫情的啟示與建議
自2020年1月20日成立嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心開始,台灣集傾國之力全面抵抗COVID-19,面對第一波疫情,台灣的防疫努力獲得了初步的成功。然而目前全球疫情尚未結束,民眾和業者的警覺已漸漸鬆懈,報復性旅遊和消費引起大量國內人口流動與群聚。至今,世界各國疫情未曾平息,疫苗也尚未問世,台灣民眾要如何與COVID-19進行持久的攻防戰?面對浮動的疫情變化,我們是否能夠複製之前的成功經驗,持續成功地防堵病毒?
從長遠規劃的角度來看,我們必須重新省思資源與人力的分配以及制度上的優化,以應付未來可能的大規模社區傳染。首先,我們必須有健全且即時的人畜共通疫情監測系統,包含即時的監測指標、各部門系統的聯動與資料整合、以及高效率的實驗室檢測量能等科技力的提升。例如,政府將個人出入境資料串連至健保系統,以便利醫療體系辨識具有疫區旅遊史的高風險民眾,即為科技防疫的最佳演示。
其次,我們需要有共通的風險溝通語言,有效率、迅速地制定應對計畫,並且儲備足夠的流行病學與公共衛生人力,確保執行緊急應對計畫的行動力。台灣已於今年5月15日通過亞洲首例《公共衛生師法》,此舉使醞釀多年的公共衛生人才將有一展長才之地,並預期在疾病監測統計、策略規劃、衛生教育、風險溝通、環境衛生等領域能對社會有所助益。然而相關考試法案尚未明確,在疫情隨時可能發生變化的狀況之下,政府應盡快擬定實施辦法,讓此等專業人員能盡早進入社區協助疫情監測、調查、控制及溝通等事務,以利即時地回饋社區狀況,有助政府掌握詳實的社區疫情脈動。
再者,應確保醫療照護單位與醫療人員的部署、感染控制設備的可用性、以及與民眾溝通的能力。最後,是維持國家整體的經濟與社會韌性,以及基礎的通信設備完整性,落實全民的正確防疫觀念。自年初防疫工作開展以來,各部會已協同疾病管制署制定適合各類族群及不同場合的防疫因應指引,並隨著疫情趨勢適時調整;而民間的各個單位也應盡速建立或強化內部的防疫網絡系統與緊急應變方案,例如實施分區管理、在家上班、遠距會議等降低內部感染風險等制度,以期在應對可能的困難時,能將損害降至可控制、可承受的範圍內。同時,為使這些制度措施能有效推展,政府應確保各地都有穩固的通信網絡設施,協助民眾在減少與他人面對面互動的機會時,還能盡量維持正常生活及工作,並與社群有基本的互動,既不至於與社會脫節,也盡可能避免心理不適的情況發生。
疫情變動的瞬息萬變,在各種政策、環境的因素下未來的情勢難以預測。然而在個人防護的部分是相當明確的,公共場所配戴口罩,減少不必要的接觸,時常清潔手部,避免病毒從眼、鼻、口等途徑感染人體,且平時應主動關心疫情發展,尋求正確的資訊來源,提升衛生知識;在日常保持心情平穩,同時了解在疫情面前無法獨善其身,需適時的關懷他人,集全體力量共同抗疫,才是上策。
註解:
(1) National Center for High-performance Computing COVID-19 dashboard. https://covid-19.nchc.org.tw/index.php. Retrieval Date: 2020/08/06.
參考文獻
1. Gandhi, Rajesh T., Lynch, John B. and Rio, Carlos Del(2020). "Mild or Moderate Covid-19." NEJM. Apr. 24.
2. Ibarrondo, F., Fulcher, J. and Goodman-Meza, D. et al.(2020). "Rapid Decay of Anti–SARS-CoV-2 Antibodies in Persons with Mild Covid-19." NEJM. Jul. 23.
3. Long, Quan-Xin, Tang, Xiao-Jun and Shi, Qiu-Lin et al.(2020). "Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections." Nat Med. 26: 1200-1204.
4. Nishiura, Hiroshi, Linton, Natalie M. and Akhmetzhanov, Andrei R.(2020). "Serial interval of novel coronavirus (2019-nCoV) infections." Int J Infect Dis. 93:284–286.
5. Verity, Robert, Okell Lucy C., Dorigatti Ilaria et al.(2020). “Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis.” Lancet Infect Dis. 20(6): 669-677.
6. Wölfel, Roman, Corman, Victor M., Guggemos and Wolfgang et al.(2020). "Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019." Nature 581: 465–469.
7. Wu, Zunyou and McGoogan, Jennifer M.(2020). “Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention.” JAMA. 323(13):1239–1242.